CONTOH SURAT DISPENSASI

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NAHDLATUL ULAMA

KABUPATEN WONOSOBO

MTs MA’ARIF 04 SUKOHARJO

STATUS : TERAKREDITASI “B”

Alamat : Sukoharjo, Kec. Sukoharjo, Kab. Wonosobo 56363

 

Nomor : 69/ PC.31/LPM/C.II/2009

Lamp   : -

Hal       : DISPENSASI

Kepada :

            Yth. Bapak/Ibu Wali Kelas ….

Di Tempat

            Assalamu’alaikum wr wb

Sehubungan akan diadakannya POPDA SMP/MTs Tingkat Kecamatan, maka mohon dengan hormat agar Bapak/Ibu Wali Kelas VII-VIII MTs Ma’arif 04 Sukoharjo memberi dispensasi kepada siswa yang tercantum di bawah ini untuk latihan, antara lain :  

NO	NAMA SISWA	KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Demikian permohonan dispensasi ini, untuk menjadi periksa dan maklum adanya.

            Wassalamu’alaikum wr wb

Sukoharjo, 15 Pebruari 2009

Guru Penjaskes

                       

ARIF SUBIYANTO, S.Pd.I